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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B7F07F3A1EAE24
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのリードとペーサー本体の出力端子との接続が外れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6E7C22FA7408DE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺(体外循環)を使用しての手術中(大動脈遮断解除後)だった。吸引を追加するため、術野の吸引回路をあらかじ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2848ED23991474C9
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MEにて呼吸器点検のため、呼吸器の交換が必要であった。最初、呼吸器回路のみの交換であったためジャクソンリースを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F801DD33FD25623
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日気管支鏡検査施行。施行後患者に使用した内視鏡カメラを光源から取り外す際に防水キャップを閉め忘れ、そのまま流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BA45C729FD221B4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は右化膿性膝関節炎にて持続潅流を行っており、潅流中は床上安静となるためAVインパルスを使用していた。持続潅...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50821A93BA3201C4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時、凝固剤注入用の注射器の接続部が緩んでいたため、脱血側の血液が流出し、凝固剤が的確に注入されなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F857070993C9832
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は当日呼吸器回路交換日であった。当事者が回路を交換し、リーダーとも確認した後医師に回路点検を依頼した。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6131BFE9A5143B6F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急オンコールでCHDFを準備し開始10分後、エンドトキシン吸着の指示あり。CHDF中断し吸着のための準備を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68E17251FE5B3F74
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
修理が終わったカメラを洗浄・消毒のためにSPD職員に渡そうと思い搬送用ケースから出してベッドに置いた。当日はS...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H748C3A2A7D5B2957
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血圧高く、救急外来からニカルピン使用して入院。入院後、2時間半して指示量の輸液量が入っていないことに気がつく。...