事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B7F07F3A1EAE24
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのリードとペーサー本体の出力端子との接続が外れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E70466C8E163640
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
旭メディカルプラソートEZを使用しCHDF除水なしで開始した。条件設定を、分離ポンプ0.5L、返漿ポンプ2.0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE30A3DEEF47B17
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺癌の頸椎転移のため、手術までハローリングベストを装着し、脊椎の圧迫を回避していた患者だった。10時頃リン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F88D36F4F6D3C91
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フリー業務を行っており、体位変換の介助に入った。NPPVは装着しておらず、再装着のリスクがあったためベッドサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2278ACADC2FF482C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スターナムソー（滅菌コンティナー）を手術で使用するため、開封すると検知カードが入っていなかった。コンティナー外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27172DA69F8B3321
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
周1回の訪問患者 15：30過ぎの訪問であったが時間に遅れ16時前の訪問になってしまった。 バイタル測定後訪問...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A7BFD2B16EE1A2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中で鎮静目的でシリンジポンプを使用し側管から生食２０ｍｌドルミカム２ｍｌ２Ａを1ｍｌ／Ｈ側注で実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD8A6874EFF3505
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤看護師が17時に点滴確認で回っていたところ、滴下指示と設定が違っているのを発見する。日勤看護師へ確認したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DE123716AC713B4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのヘリウムガスルート接続部分が外れ３０秒間駆動停止した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F801DD33FD25623
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日気管支鏡検査施行。施行後患者に使用した内視鏡カメラを光源から取り外す際に防水キャップを閉め忘れ、そのまま流...
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