事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0318ED7BC257232F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204D447D977E0290
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＬＩＦの業者持ち込み器械のケージを作成する器械に、５ミリ程度の線維様の毛が数本付着していた。前日、業者器械を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21424C08A198EE40
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
****** 内視鏡終了後、スコープ洗浄で部品を取り付け忘れたまま洗浄機にかけてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H393112E9A630ED47
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後腹膜腫瘍摘出術後の患者。術後創部痛の訴えが強く、プレセデックスによる持続鎮静が開始となった。それにより血圧が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EBFA5BC0625674C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻内内視鏡下副鼻腔手術および鼻中隔弯曲症手術中に高温状態の鼻内内視鏡のカメラの先端近傍が鼻孔皮膚付近に長時間触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H507E518111C06E7E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヒトメタニューモウイルス肺炎で入院。１３：４０頃、ＳｐＯ２モニターを装着した。酸素化良好、末梢冷感なく、足趾の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6278F4CD3FD8F55D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下ヘルニア修復術中に3Dカメラを破損した。 術者（外科4年目）、助手（外科8年目）、スコピスト（研修医1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62CD51A0A2EAE4BE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用中の患者のベッドサイドにいたときに「気泡」アラームがなった。アラームを停止し、クレンメを閉じ、輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B019D175CB82109
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11：30 経管栄養を実施しようと訪室すると、胃管カテーテルを自己抜去していた。前半休憩であったため休憩後に再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77A6BC674BA6A717
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室からストレッチャーでCT、X‐P検査室に行こうと中央配管から酸素ボンベに切り替えた。流量計（ダイヤル...
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