事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0318ED7BC257232F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1201DF7155FB0B38
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OPCABにて手術の用意を行うにあたって、自己血回収装置のセッティングを行った。通常ならリザーバーと吸引回路の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21424C08A198EE40
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
****** 内視鏡終了後、スコープ洗浄で部品を取り付け忘れたまま洗浄機にかけてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285BACEE3B9F63E5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１:３０初回観察時蛇管の温度プローベセンサー付近より送気が出ているような音が感じた。患者の換気は行えており、バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD8A6874EFF3505
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤看護師が17時に点滴確認で回っていたところ、滴下指示と設定が違っているのを発見する。日勤看護師へ確認したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30A4317C7B90F2ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＤＨＤＦが開始され９時２０分時点では、冷温器の作動は確認されていた。 １０時２０分、ＭＥが冷温水槽のコンセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H393112E9A630ED47
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後腹膜腫瘍摘出術後の患者。術後創部痛の訴えが強く、プレセデックスによる持続鎮静が開始となった。それにより血圧が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2A0EAE5CC4FB9D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃癌にて腹腔鏡下胃全摘術を行う際にシーリングペンダント使用。使用時にはシーン設定をしていたが、途中でソノサージ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DD0A4579D8D295A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼内レンズ挿入時にレンズ挿入に難渋し、インジェクターからレンズが出かけてしまったため、もう一つ同じレンズを出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C011EA0DB263DB5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科で人工心肺装置を用い手術をする際、心停止状態を作るため心筋保護装置を使用する。心筋保護液は患者血液...
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