事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02427E60E5EB477C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ユーリンメーターが破損し、尿が床に零れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0318ED7BC257232F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B7F07F3A1EAE24
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのリードとペーサー本体の出力端子との接続が外れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D891D6C415D952F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PM0:22 SA氏の透析を開始した。PM1:30頃２部透析者の前体重・除水量確認と穿刺後の回路接続・ダイアラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1042254FE12D34FB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤看護師がラウンド時に流量、刺入部確認を行うと20滴下で設定されているはずが、輸液ポンプの滴下数が15滴で設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1063CEDE69B56F0A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師Aの腹腔鏡下手術であるときはファーストポート挿入時気腹圧を12とし、全トロッカー挿入後気腹圧を8へ低下させ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204D447D977E0290
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＬＩＦの業者持ち込み器械のケージを作成する器械に、５ミリ程度の線維様の毛が数本付着していた。前日、業者器械を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD8A6874EFF3505
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤看護師が17時に点滴確認で回っていたところ、滴下指示と設定が違っているのを発見する。日勤看護師へ確認したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DE123716AC713B4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのヘリウムガスルート接続部分が外れ３０秒間駆動停止した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H320CD035F2B4C95A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時の観察時、ぺーシング不全なし。23時15分、90回前後/分、洞調律の自己脈、ぺーシングなしの状態で体位交...
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