事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2848ED23991474C9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＥにて呼吸器点検のため、呼吸器の交換が必要であった。最初、呼吸器回路のみの交換であったためジャクソンリースを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285BACEE3B9F63E5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１:３０初回観察時蛇管の温度プローベセンサー付近より送気が出ているような音が感じた。患者の換気は行えており、バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F857070993C9832
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は当日呼吸器回路交換日であった。当事者が回路を交換し、リーダーとも確認した後医師に回路点検を依頼した。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BD77A42E42FFCF2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中の体重測定時、クベース外での体重測定後、児をクベース内に戻した際、扉のロックを忘れた。 師長より、クベー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA727BFEB0B84BB3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７：３０に呼吸器回路チェックをした際、加湿の水が残りわずかであることを確認。直後他患者のアラームが鳴り、対応し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFED8C0DBDFA3301
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後よりｎ?ＤＰＡＰ管理中。３日後１９時、当該患者の観察の際にｎ?ＤＰＡＰ加温器の表示温度が３６．８℃（本来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF0164E642EF1DE1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイパップにて呼吸管理中、６時のミルク注入やバイタル測定時に、加湿によりジャバラに水滴が貯留しているため、水滴...
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