事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B7F07F3A1EAE24
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのリードとペーサー本体の出力端子との接続が外れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H320CD035F2B4C95A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時の観察時、ぺーシング不全なし。23時15分、90回前後/分、洞調律の自己脈、ぺーシングなしの状態で体位交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36BA0BD3990D0F67
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタリモコンの破損 ＩＣＵ０１のｄベッドのモニターが23時頃突然切れた。ＣＥ経由で日本光電に連絡し代替え機使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39F2554E3312B2C6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時１０分に ＩＡＢＰ抜去をすると循環器外科医より報告あり。介助時にはＩＡＢＰ固定部のナートを抜去したあとで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4615F087D898A0C9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前希釈で持続的血液透析濾過法を施行している患者の回路交換を行ったが、治療開始後、前希釈を行う為の接続部から補液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H566A740CC65E9647
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのヘリウムガスボンベの元栓が開放されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5853BF0A331B7914
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者（CE）が持続的血液浄化を前希釈で開始したが、数分後流量誤差アラームが発生した。看護師がアラーム対処して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59EB0A11B9499CB0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SAH、sepsisにて本日よりCHDF導入していた患者。GCSにてE）1V）TM）4である。透析液1000／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E404DBBD1BCE459
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師の指示のない酸素投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6131BFE9A5143B6F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急オンコールでＣＨＤＦを準備し開始10分後、エンドトキシン吸着の指示あり。ＣＨＤＦ中断し吸着のための準備を行...
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