事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0BEB02E09415558
発生年月: 2013 / 04
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者へ局所麻酔終了後、手術開始し機械のセッティングの際、医師より指示されたものがないことが判明。オーダーになか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2D5A04067168E94
発生年月: 2013 / 04
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜クリーンホールの勤務をしていた。下垂体手術についていた看護師より器械の申し送りをうけた。下垂体吸引セットの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FA56D6378628E06
発生年月: 2013 / 01
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯科用オペ使用のLEDライトをレンタルした。レンタルしたライトはヘッドバンド用と眼鏡につけるタイプがあった。オ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE958228ADF558F8
発生年月: 2013 / 01
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器による人工呼吸を開始後したが、作動不良になった。ソーダライムの容器が装着されていないことが発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6278F4CD3FD8F55D
発生年月: 2013 / 05
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下ヘルニア修復術中に3Dカメラを破損した。 術者(外科4年目)、助手(外科8年目)、スコピスト(研修医1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FB186C33D34BEF8
発生年月: 2013 / 05
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓外科手術時、バイオグルーを使用し、まだ残量があったため、器械台で保管していた。 器械を医師へ渡す際にバイオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6E7C22FA7408DE
発生年月: 2013 / 03
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺(体外循環)を使用しての手術中(大動脈遮断解除後)だった。吸引を追加するため、術野の吸引回路をあらかじ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9FDFC9164DCC856
発生年月: 2013 / 03
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出勤後に午後から使用する手術用ドリルの点検を行い、外部委託業者に滅菌依頼をした。 午後に使用するものだったので...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A716F9C258F0C01
発生年月: 2013 / 01
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手関節用プレート(インプラント)の左右出し間違えてしまった。挿入前に左右の出し間違えに気づき、右のプレートを出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35247AE02FDE7FCE
発生年月: 2013 / 04
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカ感染による、レーザー使用下ペースメーカリード抜去術後、テンポラリーペーシングカテを挿入し、対外ペー...