事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F14C2D54379712
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前医にて体外式ペースメーカーが留置された状態で入院となる。前医のペーシングリードを利用し本体のみ交換した。直後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0872DBD2AF7D9A8E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素吸入経鼻 日中３Ｌ／分、就寝時２．５Ｌ／分での酸素投与が指示されていた。一般指示で確認を怠ったためにＳＰＯ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091E822318777B61
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ガベキサート1500ｍｇ＋5％ブドウ糖500ｍｌを輸液ポンプ使用して20ｍｌ/hの指示で開始された。日勤看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF872DEC5393B72
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生時の蘇生を施行。そのとき右手にSpO2モニター装着する。蘇生終了後、新生児室で右手のチェックをしたところ3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1042254FE12D34FB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤看護師がラウンド時に流量、刺入部確認を行うと20滴下で設定されているはずが、輸液ポンプの滴下数が15滴で設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H172147C277FF25E1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室のため部屋準備していると使用していないベッドの流量計が２Ｌとなっており酸素が流れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE30A3DEEF47B17
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺癌の頸椎転移のため、手術までハローリングベストを装着し、脊椎の圧迫を回避していた患者だった。10時頃リン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218BC5D54138370C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師と一緒に訪室した際、イノバンシリンジのフランジ（つば）がシリンジポンプのスリット（溝）に設置されておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239E9D19F34433AD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後、メガホン酸素の指示が出ており、メガホン酸素を準備した。準備した際、空気の流量計にメガホンを設置し実施し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A7BFD2B16EE1A2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中で鎮静目的でシリンジポンプを使用し側管から生食２０ｍｌドルミカム２ｍｌ２Ａを1ｍｌ／Ｈ側注で実...
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