事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB361A7EA41C32A9
発生年月: 2013 / 04
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aの心電図モニターの子機の番号とセントラルモニターの番号が違った。また、患者Aの表示はなく、患者Bの表示が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA6B7EEF6145D4F0
発生年月: 2013 / 04
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時15分の時点で15時にOP着との連絡が入り、14時の抗生剤は投与中であったが、15時投与予定の抗生剤をど...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3013805A159140C3
発生年月: 2013 / 05
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時50分、点滴確認を行うと輸液ポンプの電源が落ちている。すぐに点滴刺入部、滴下観察するが、問題なし。輸液ポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6D1A7D3459C10CD
発生年月: 2013 / 04
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開術術後日勤担当者から、17時後より長日勤(私)に送られた。術後経過は異常なく、次回は20時に観察予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF85DB2EBCA41EAFD
発生年月: 2013 / 04
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で受け持ちをした。頚髄損傷があり入院時から、ソフトカラーをしていた。ひげ剃りをするためにソフトカラーを外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H507E518111C06E7E
発生年月: 2013 / 04
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ヒトメタニューモウイルス肺炎で入院。13:40頃、SpO2モニターを装着した。酸素化良好、末梢冷感なく、足趾の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69AB2EC9F6AABEA3
発生年月: 2013 / 01
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターの装着忘れ。 日勤帯にICUから転入してきた患者。心電図モニター装着の指示があったが、転入後装着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6977B817CD08FB7
発生年月: 2013 / 01
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師よりCPMの使用指示があった。手技は説明書を読み確認していたが、把握しきれていなかった。実施時に、説明書だ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37CBAD6816261CDC
発生年月: 2013 / 01
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素投与中の患者であった。リハビリ出棟を補助員さんに依頼したが、看護師での酸素残量を確認しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F66DC828BECC396
発生年月: 2013 / 01
事例の概要:医療機器等
事例の内容
主に夜間のみマスク式人工呼吸器を使用している。操作方法は家族に指導を始めたばかりであり、現在は看護師が管理して...