事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35723CB3A0EF14A3
発生年月: 2013 / 03
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析中血圧低下のため除水率を一時停止した。その後血圧は安定し除水率を再開しないといけなかったが、除水率を再設定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E3A922548575FA2
発生年月: 2013 / 01
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析開始から30分後にコンソールの気泡アラームがなった。回路内のエアー抜きを行い再開したが、30分後にも気泡ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7F76A8565A6C0BF
発生年月: 2013 / 01
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ECUMの未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H282AD36F1E74360F
発生年月: 2013 / 04
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析治療中は誤って生食が入らないようクレンメと鉗子にて2重に閉鎖しているが、鉗子が緩んでいたようで 透析治療中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7F65F75B5B1E31F
発生年月: 2013 / 03
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析開始後、2時間30分の時点で、イーカム予定だったが、行わず、その20分後に他スタッフ確認で発見。