事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
153件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0093209DD0592B41
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1包化処方を鑑査時、21包中2包に、本来ガスモチンであるべきところにゼチーアが入っているのを発見した。カセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058A90752345F796
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａを４２ｍｌ／時で持続点滴にて投与中の患者であった。１５時に約２５０ｍｌ程度残っていた輸液が１６時訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EC0CD6CCA4CA10
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬配薬後、ダブルチェックをした際術前より内服していた昼食後薬（デゾラム錠・リボトリール）が１回分多く残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B204628D73506B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時台にハベカシンとメロペンの側管点滴がある児。当事者が４ｍｌ／ｈでハベカシンを接続。終了後次のメロペンを接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DB022CC5A518CE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダイニングで見守りのもと、食事摂取されている患者で感覚性失語、短期記憶障害、認知症を認める患者である。 当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0887E4DE5B8EAA72
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メトロピンカプセルを７時・１６時・２２時に内服の指示があった。１６時内服のメトロピンカプセルを配薬していないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089BD748FDA22E3A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝食後と夕食後にメインテートの内服していた。朝より0．5錠へ変更と指示簿指示の記載あり。しかし、朝食後と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C3C369B909CAEB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックスが約2日間、過剰投与となっていた。 術後、心機能低下し治療中の患者。除水必要となりラシックス持続開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE8AA3511C00DAA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅出が夜のフルカリックを準備したところ、フルカリック1号のところ、3号が届いていたと報告を受けた。確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6DB2250236CF64
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸素吸入中であり、倦怠感の為、夕食は自室で食べられた。夕食前に夕食後薬の確認は行っていたが、配膳と下膳はワーカ...
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