事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022F91A1F242398A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
環境整備時時ラミシーツの下にワーファリンが落ちているのを発見した。本人に確認すると「シーツも薬も白いから分から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034F668D1BE921F6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
清潔ケアを行っている際に患者が側臥位になると、体の下にオキシコンチン錠が落ちているのを発見した。本人もいつのも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04392FA8440075E9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手書きでカリメート経口液20％が7日分処方オーダーがきた。経口液だったが散剤を払い出し、患者が服用した。1週間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116BBBCE81F60785
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E4B9DBA787625E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院のためメコバラミン錠の処方がなく退院処方依頼した際、医師より中止した薬剤であることを指摘された。メコバラミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138D3EEB0AF58FB8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服は自己管理し、トレーセットでのトレーニング中の患者。昼食前に本人と共に翌日分の内服トレーセットを行った。内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A6E9160324C2A57
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で勤務していた私は、３時頃に患者の注射をカセッターから取り出した。そのとき６時からのソルアセトＤを準備する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D55875583819B4D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時間勤務のためNS配薬患者の夕方の内服を準備していたところ、昼のビオフェルミンが過少投与となっていることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2259C2962BCC500E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間翌朝の薬を確認した際、整形外科から処方された薬のみセットされていた。ワークシートと処方箋を照らし合わせなが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2853685241B36E59
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参藥のリボトリール0.5ｍｇ2錠分２を内服継続しており看護師管理で配薬カートを使用し配薬していた。入院時から...
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