事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0093209DD0592B41
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1包化処方を鑑査時、21包中2包に、本来ガスモチンであるべきところにゼチーアが入っているのを発見した。カセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A15A7FA657CEA7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服中の患者の朝のラシックス10mgの薬を準備する際、薬袋に気付かず3日間、投与されていなかったことに当事者以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14DA0752AFDCDED3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナノパスニードルを払い出すところ、ペンニードルを払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EC50D3CCDC752B7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のバイタル時に麻薬のデュロテップMTパッチ4.2mgを確認すると、既に使用期限が切れているデュロテップMTパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H340B858C2E5C02D7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾルピデム酒石酸錠を処方すべきところをゾピクロンで処方していた。患者本人はいつもと違い口に苦味が出るなどの違和...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A5064FFA7BDFF74
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
オペ出棟時抗生剤初回投与開始するが、貫通してしておらずオペ室スタッフが気づき貫通して投与したと報告があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DE42A7BA54BB8F6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日10時から翌日10時までのエルネオパ1号1000mlを注射取りそろえ時に、外袋を開け上室と下室の開通は行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6632B1F501A161DC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H685FF8E73114D05B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪問診療の準備のため、予製された分包内容を確認しようとしたところ、薬袋に書かれている指示内容のものと処方上指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69E4A7A14E3EDC4C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬