事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D799FA1452CD25
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌患者、通院治療で治験(マリアン試験)を実施していた。当日の治療内容で、トラスツズマブ開始する時に、カルテの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B1521A8DF4C73D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG後血糖が安定していた為、血糖値4検術後スケール対応になった。21時に血糖を測定、血糖値170であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A017EB7FB68268
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院の患者。ルプラック内服中であったが利尿乏しいため、ラシックス(40)内服開始となった。6時:尿量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F964685BD03C2A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前に内服するはずの漢方薬(抑肝散)を昼分与薬忘れをしてしまった。準夜勤務者が気付くまで与薬していなかったこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096E53FD79524DDE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎にて夜勤帯に入院。当直医師より、朝、ダラシンS300mgおよびセフトリアキソンナトリウム1gの点滴指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5C1C0BA4BA8C5D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
チラーヂン追加処方の指示が医師よりあり。配薬カートに分けられた薬の中にチラーヂンはなく、指示コメントをさかのぼ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H116D71ADB60B3D45
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝と昼の2回内服させる薬を、朝と夕方に内服させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E4B9DBA787625E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院のためメコバラミン錠の処方がなく退院処方依頼した際、医師より中止した薬剤であることを指摘された。メコバラミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B8BFCAD7F87B0C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
床上安静の患者。処置を行う為、整形外来にストレッチャーで搬送していた。呼び出しがあったのは12時頃であり、不在...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1865A08955C8D79C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
早出勤務で朝分の点滴その他を詰めていた。フロセミド0.5Aの指示が出ているものがあったが、きちんと確認せず1A...