事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DB022CC5A518CE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダイニングで見守りのもと、食事摂取されている患者で感覚性失語、短期記憶障害、認知症を認める患者である。 当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089BD748FDA22E3A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝食後と夕食後にメインテートの内服していた。朝より0．5錠へ変更と指示簿指示の記載あり。しかし、朝食後と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6DB2250236CF64
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸素吸入中であり、倦怠感の為、夕食は自室で食べられた。夕食前に夕食後薬の確認は行っていたが、配膳と下膳はワーカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116BBBCE81F60785
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C079D152AC3AFC9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体のビーフリードに混注すべきビタメジンを、ヘパリン入りの点滴に混注した。確認したつもりでいたが、間違いに気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB13B3C91AC1FBB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は７時５０分頃に医師より口頭でＲＣＣ開始の指示を受ける。処置の重なる時間であり、同時に他の点滴指示の変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EC50D3CCDC752B7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のバイタル時に麻薬のデュロテップＭＴパッチ４．２ｍｇを確認すると、既に使用期限が切れているデュロテップＭＴパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206B9C808BCCCBF5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部消化管出血のため、緊急で《５００mL》ソルデム３Ａ注を持続的に施行していた。内科医師より、アドナ注５０mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2327921191E7692C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2380A6B77CB7EBA1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CTAのため中止となっていたが、医師指示により再開となっていたランタス注ソロスターを投与せず、ノボラピッド注フ...
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