事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138D3EEB0AF58FB8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服は自己管理し、トレーセットでのトレーニング中の患者。昼食前に本人と共に翌日分の内服トレーセットを行った。内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D3E08515E54416
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理し、セレコックス４錠分２で内服していた患者。内服はトレーを使用し自己管理していた。セレコックスは定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B24869D7D2DBCF1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１：３０頃よりミルリーラのシリンジポンプの閉塞アラームが頻回に鳴っていた。ＣＶルートの根元でクランプされてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4108397193457B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時ごろ担当看護師が巡視し、退院に向けて内服自己管理であったため内服薬の状態を確認しようと、本人の部屋にあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B7B8FEC3D232AA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2日間だけワーファリン増量であったが、３日目も同じように服用されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B7B47D44BC48E6D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で入院。お薬手帳のみ持参され、内服薬は持って来られていなかった。お薬手帳のみ鑑別に降ろし、鑑別書を見て主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5EA2CE524582D8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
横行結腸癌で腰痛あり、放射線治療目的にて入院された患者。入院時、識別表に持参薬・用法・残量は記載されている状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F2F2CCBC8B1B3BE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
限局性皮膚硬化型強皮症に対してトラクリア１錠／分２で服用している方。 採血データー上肝機能上昇しているため、「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A8B2E9154C04696
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識レベルクリアの患者。内服を自己管理し始めた。 翌日朝に患者から内服を重複して飲んでしまった可能性があると報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CD17D38D0261827
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬が切れたため、主治医に新たに処方をしてもらい昼前に本日の昼から飲んで頂くように説明して内服薬を渡した。 ...
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