事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C6DC5385C8268C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の点滴を処置係とダブルチェックし施行したが家族の方にサブビタン混注していないのを指摘され発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13AD18014468911E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬配薬時、ブロプレスの処方期間と残薬が合わないことに気づく。患者に前日内服したか確認するが覚えていないと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1401A5ACAC82145C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮体癌のある患者で、化学療法予定であった。 抗がん剤投与前に、制吐剤を点滴で投与していた。 化学療法の点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28EC42B401A6A21B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線合併症の食道炎に対して毎食前にアルサルミンが処方されており、患者管理としていた。処方が朝で切れていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304FDB7E96BE6C2F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69E5F4498AEC565F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
療養通所利用者へ投薬介助を行っているが、所定の内服入れが無く内服が無いものと思っていたが、持参品のジュースパッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD2ECCBAC80A3E3F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、注射ワークシートを所定の位置に準備するのを忘れてしまい、患者の清拭実施後に、他患者の点滴を行わなければなら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFE5D02B1B60FE03
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
隔日で硫酸Mg補正液1mEq/mL1Aを投与されていた。PIMS指示簿の適宜指示に入力されており、コメント欄に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBFCA30DE80A29F1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日日勤の点滴開始時、抗生剤の側管点滴を行う際に、前の生食フラッシュを行わずに側管点滴ルートを接続して実施して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1A27A762E2143D9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時の内服薬のフロセミドがベッド上に落ちており、次勤務者によって発見される。８時にフロセミドの服薬が出来ていな...
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