事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B204628D73506B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時台にハベカシンとメロペンの側管点滴がある児。当事者が4ml/hでハベカシンを接続。終了後次のメロペンを接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DB022CC5A518CE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダイニングで見守りのもと、食事摂取されている患者で感覚性失語、短期記憶障害、認知症を認める患者である。 当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0887E4DE5B8EAA72
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メトロピンカプセルを7時・16時・22時に内服の指示があった。16時内服のメトロピンカプセルを配薬していないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0950504CB6E0B948
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチで術後13日目の患者。Hbが低くフェロミアを朝夕食後に内服していた。フェロミアは看護師管理にて内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F2C770D7DEBA7F2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
5FU・シスプラチン抗癌剤投与中であった。抗癌剤投与開始前より、軽度発赤があったが腫脹疼痛なく、逆血あったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1350E27E0D93C506
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後下膳とともに配薬カートの薬のケースのみを持って行き、本人と名前を確認後内服していただいたが、夕方薬の追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D3E08515E54416
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理し、セレコックス4錠分2で内服していた患者。内服はトレーを使用し自己管理していた。セレコックスは定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B9E61EEAC8CBD5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時貼付予定のツロブテロールテープを貼り忘れたことを11時に気づいた。その後11時に貼付した。患者の呼吸状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H181747F3BBBE18B5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食直前に内服予定の朝食直前薬ベイスンOD錠0.2mg1錠を与薬し忘れ、間違えて朝食後薬マグミット錠500mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AB4FF8C5995CE19
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時頃リカバリー室より帰室したため持続点滴バッグを交換した。19:30に訪室し、輸液残量を確認すると予定投与...