事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A6E9160324C2A57
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で勤務していた私は、3時頃に患者の注射をカセッターから取り出した。そのとき6時からのソルアセトDを準備する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB13B3C91AC1FBB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は7時50分頃に医師より口頭でRCC開始の指示を受ける。処置の重なる時間であり、同時に他の点滴指示の変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H223D216558D464D5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫の再燃で腎機能の低下がみられた為、抗悪性腫瘍剤の内服が看護師管理で隔日投与となっていた。しかし、投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3897B3419FA3BF13
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度が速すぎた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H405461C2EF7E57C7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯発熱にて入院された患者。外来よりビカネイト500を末梢ラインより投与され、外来の申し送りでこの点滴でロッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BC44B99D5F258D2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
週3日隔日で内服のバクタ・ゾビラックスを内服日以外に配薬した。内服日に他看護師が配薬する時に薬がないことに気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H526B7FDCE49F07CF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後、名前を確認し薬を渡したが、渡した直後に薬の容器が他の色(黄色)と違っていることに気付いた。渡すと同時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H586A495E683F1F80
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時頃、昨夜緊急入院となった患者にPICCカテーテルを留置し、カテコラミンを投与する方針となったと主治医より報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C9D374D7D2205FB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロサイリン錠の内服が毎食後の処方であったが、システムによる医師指示が出されておらず昼・夕分が未投与となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64042DCB4B82B782
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務で当該患者の1日配薬の薬を薬箱にセットした。ミノペインが当日の夕方でなくなり、ジェニナックが翌日の朝で...