事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D799FA1452CD25
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌患者、通院治療で治験(マリアン試験)を実施していた。当日の治療内容で、トラスツズマブ開始する時に、カルテの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FF6F499906E9A3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に医師より一般指示にてラシックス中止指示を受けた。しかし、内服薬を抜くのを忘れてしまった。6日後、他の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C5062E74B5DAC1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣癌でペインコントロールのためプレペノン50mg1A+生食43mlを2ml/hで持続投与していた患者であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A09DC2CE72DC8A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤において、当院で採用されていないリーマス200mg2Tを当院採用薬であるリーマス100mg4Tで等量調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07816F984E133BAB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺高血圧症にて治験実施中の患者。血圧低下があり、治験薬が一時中止となっていた。治験薬は9時、15時、21時で内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0887E4DE5B8EAA72
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メトロピンカプセルを7時・16時・22時に内服の指示があった。16時内服のメトロピンカプセルを配薬していないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0950504CB6E0B948
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチで術後13日目の患者。Hbが低くフェロミアを朝夕食後に内服していた。フェロミアは看護師管理にて内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C3C369B909CAEB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックスが約2日間、過剰投与となっていた。 術後、心機能低下し治療中の患者。除水必要となりラシックス持続開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6DB2250236CF64
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸素吸入中であり、倦怠感の為、夕食は自室で食べられた。夕食前に夕食後薬の確認は行っていたが、配膳と下膳はワーカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CED305787AEF086
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い