事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A09DC2CE72DC8A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤において、当院で採用されていないリーマス200mg2Tを当院採用薬であるリーマス100mg4Tで等量調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F964685BD03C2A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前に内服するはずの漢方薬(抑肝散)を昼分与薬忘れをしてしまった。準夜勤務者が気付くまで与薬していなかったこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F2C770D7DEBA7F2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
5FU・シスプラチン抗癌剤投与中であった。抗癌剤投与開始前より、軽度発赤があったが腫脹疼痛なく、逆血あったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H116D71ADB60B3D45
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝と昼の2回内服させる薬を、朝と夕方に内服させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B8BFCAD7F87B0C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
床上安静の患者。処置を行う為、整形外来にストレッチャーで搬送していた。呼び出しがあったのは12時頃であり、不在...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A62F7C69F4F1DD4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植患者に対する照射前後で製吐剤とメイロンが投与されるが、知識不足から用意された薬剤は翌日から内服させるものと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AB4FF8C5995CE19
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時頃リカバリー室より帰室したため持続点滴バッグを交換した。19:30に訪室し、輸液残量を確認すると予定投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C079D152AC3AFC9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体のビーフリードに混注すべきビタメジンを、ヘパリン入りの点滴に混注した。確認したつもりでいたが、間違いに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20B7B8FEC3D232AA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日間だけワーファリン増量であったが、3日目も同じように服用されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2259C2962BCC500E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間翌朝の薬を確認した際、整形外科から処方された薬のみセットされていた。ワークシートと処方箋を照らし合わせなが...