事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
146件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B1521A8DF4C73D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ後血糖が安定していた為、血糖値４検術後スケール対応になった。２１時に血糖を測定、血糖値１７０であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A09DC2CE72DC8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方調剤において、当院で採用されていないリーマス200mg2Tを当院採用薬であるリーマス100mg4Tで等量調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A017EB7FB68268
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全にて入院の患者。ルプラック内服中であったが利尿乏しいため、ラシックス（４０）内服開始となった。６時：尿量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F9AAEE691B085D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開の患者 オペ終了後１０：５１ オペ終了後３６時間後にクレキサン２０００ＩＵ皮下注を施行しないといけない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H071B7C9BD37D81E8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時の定時のメロペン1回量0.5ｇ2バイアルの指示を0.5ｇ1バイアルで施行した。次の深夜勤務者が点滴整理中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E34DA33969519D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液凝固阻止剤 入院日よりプレタール錠内服中止の示があったが持参薬がシロスタゾール錠という後発医薬品で名称が違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089BD748FDA22E3A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝食後と夕食後にメインテートの内服していた。朝より0．5錠へ変更と指示簿指示の記載あり。しかし、朝食後と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E987DFFF1F26785
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日のぺパリンブリッジの終了時間の間違い。８時にソルデム単身へ切り替えの指示を９時に切り替えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B9E61EEAC8CBD5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時貼付予定のツロブテロールテープを貼り忘れたことを１１時に気づいた。その後１１時に貼付した。患者の呼吸状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194C08B2C32D28D7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両下肢急性動脈閉塞で両大腿切断術施行された患者。 シリンジポンプでハンプ２０００μｇ＋５％ＴＺ５０ｍｌを０．０...
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