事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
216件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0220D2751BFBFC90
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時、入浴時に病衣のポケットから循環器内科、整形外科、精神科の朝の内服薬が入った2つの薬袋が発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B1521A8DF4C73D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ後血糖が安定していた為、血糖値４検術後スケール対応になった。２１時に血糖を測定、血糖値１７０であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058A90752345F796
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａを４２ｍｌ／時で持続点滴にて投与中の患者であった。１５時に約２５０ｍｌ程度残っていた輸液が１６時訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A09DC2CE72DC8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方調剤において、当院で採用されていないリーマス200mg2Tを当院採用薬であるリーマス100mg4Tで等量調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A017EB7FB68268
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全にて入院の患者。ルプラック内服中であったが利尿乏しいため、ラシックス（４０）内服開始となった。６時：尿量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DB022CC5A518CE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダイニングで見守りのもと、食事摂取されている患者で感覚性失語、短期記憶障害、認知症を認める患者である。 当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B5190C85605005C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血で入院され、認知症があるが、内服は配薬で内服できていた。たまたま消灯台の引き出しを開ける機会があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD7939669039AC9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務を終えた後、日勤勤務者より時間指示投与薬のゾシンが残っているが、投与したか確認される。6時に投与の抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E987DFFF1F26785
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日のぺパリンブリッジの終了時間の間違い。８時にソルデム単身へ切り替えの指示を９時に切り替えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F2C770D7DEBA7F2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５ＦＵ・シスプラチン抗癌剤投与中であった。抗癌剤投与開始前より、軽度発赤があったが腫脹疼痛なく、逆血あったため...
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