事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058A90752345F796
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3Aを42ml/時で持続点滴にて投与中の患者であった。15時に約250ml程度残っていた輸液が16時訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F964685BD03C2A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前に内服するはずの漢方薬(抑肝散)を昼分与薬忘れをしてしまった。準夜勤務者が気付くまで与薬していなかったこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138D3EEB0AF58FB8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服は自己管理し、トレーセットでのトレーニング中の患者。昼食前に本人と共に翌日分の内服トレーセットを行った。内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D3E08515E54416
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理し、セレコックス4錠分2で内服していた患者。内服はトレーを使用し自己管理していた。セレコックスは定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147431EE31D404C6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸ESD施行され,左前腕から持続点滴中。深夜0時よりポタコールR500ml/8Hの指示あり、0時頃に交換。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C94B939E25D8D3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日から開始の薬(ロサルタンカリウム)を夕方に薬袋とともに患者に説明にいった。 効果や用量・用法・開始日などの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E01B803FB9B76D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸ESD施行後の患者が休薬中のバイアスピリンを治療2日目から2日間内服してしまった。持参薬がなくなり処方する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B4450FA556F994C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前に不安時薬であるセレナールを2錠を当該看護師が配薬した。患者が自分で内服すると言ったため、配薬したのみで、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D49D22972971030
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日からインスリン定期打ちになった患者。食前の血糖測定に何回か訪室したが、常に不在で昼前の血糖測定ができずに探...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E6BE3CAA9B3180D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時にカート内の内服自己管理の患者の朝分の内服確認を行ったところ、朝分きちんと内服出来ていたが、すでに昼分の...