事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A017EB7FB68268
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全にて入院の患者。ルプラック内服中であったが利尿乏しいため、ラシックス（４０）内服開始となった。６時：尿量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07816F984E133BAB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺高血圧症にて治験実施中の患者。血圧低下があり、治験薬が一時中止となっていた。治験薬は９時、１５時、２１時で内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F964685BD03C2A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前に内服するはずの漢方薬（抑肝散）を昼分与薬忘れをしてしまった。準夜勤務者が気付くまで与薬していなかったこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H125D079B52AE3999
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
予定通りに手術が試行されて患者が帰室後、使用薬品確認時、術前の抗生剤が試行されずに残っているのに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B2126B6715315E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
採血結果で化学療法を施行予定の患者の注射処方箋を前日にコピーして薬局に下ろす際に採血結果で施行というメモを付け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H143F5122B4C94D49
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に高血圧あり、ディオバン0.5錠を内服中。血圧120mmHg以下で内服SKIPの指示あり。朝115/65で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18079BF223951A8C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時日勤帯でNS配薬のセットをしていると実施画面上では夕になっていたが袋に昼と手書きで変更されていたため指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C3890D482DA418
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫で化学療法目的で入院中の患者。内服薬は自己管理で内服していた。バクトラミン・バルトレックスの内服が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20FD88E66C99EEAE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペプシドの投与日が不明なためリーダーに確認した。指示簿に指示記載されていなかった。処方箋に服用開始が○月○日〜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FA3D77E858645D4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＴＳＭＡの治療予定患者。医師Hがドルミカムを１Ａ静脈注射し、医師Ｆが挿管しようとしたところ患者が四肢／体幹を...
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