事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F2C770D7DEBA7F2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
5FU・シスプラチン抗癌剤投与中であった。抗癌剤投与開始前より、軽度発赤があったが腫脹疼痛なく、逆血あったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14809B0905A86D45
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B8BFCAD7F87B0C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
床上安静の患者。処置を行う為、整形外来にストレッチャーで搬送していた。呼び出しがあったのは12時頃であり、不在...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14DA9D7184EAB71B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1週間ボックスで内服薬を管理している患者、フォイパン分3、ガスター分2で内服している。ケア予定の内服確認のコメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B9E61EEAC8CBD5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時貼付予定のツロブテロールテープを貼り忘れたことを11時に気づいた。その後11時に貼付した。患者の呼吸状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18079BF223951A8C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時日勤帯でNS配薬のセットをしていると実施画面上では夕になっていたが袋に昼と手書きで変更されていたため指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29DFBE4CBF5C320A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺動脈絞扼術後の患者であり、利尿剤を1日3回胃カテーテルより注入している(5時、14時、23時)。14時の利尿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31F3C5C0F5209016
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、TIA疑いで入院し、直後からノバスタンHI+ラジカット+低分子デキストランの点滴治療を6日間行った。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36C22A1EF4E571A8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパフラッシュでロック中の中心静脈カテーテルに生理食塩液でのフラッシュを行わずにソルデム3A輸液をつなぎ、その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H390A6179469337B5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIカテーテルから投与指示のあった薬剤を末梢ルートから投与した。