事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B1521A8DF4C73D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ後血糖が安定していた為、血糖値４検術後スケール対応になった。２１時に血糖を測定、血糖値１７０であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089BD748FDA22E3A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝食後と夕食後にメインテートの内服していた。朝より0．5錠へ変更と指示簿指示の記載あり。しかし、朝食後と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD7939669039AC9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務を終えた後、日勤勤務者より時間指示投与薬のゾシンが残っているが、投与したか確認される。6時に投与の抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100FE82F3F991869
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＨＤＦが回路交換となる際、医師より抗凝固薬ヘパリンを作成するように口頭指示があり常備薬品よりノボヘパリン50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D89ADAD8BB4D38
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時ヘパリン交換（ライン交換施行） 16時45分準夜勤務者の始業時チェックで持続投与中のヘパリンの流量が1....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C079D152AC3AFC9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体のビーフリードに混注すべきビタメジンを、ヘパリン入りの点滴に混注した。確認したつもりでいたが、間違いに気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H282F777AA7547D06
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１時間以上血圧が１７０〜１８０、時折２００台が見えている状況で有った。指示に従いミオコールの持続投与を始めたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D93DDE859CBA38D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左皮質下出血で入室中の患者。痙攣出現したため、当日分のみ主治医がホストインの点滴オーダを入力し、夕方からアレビ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C47B6B8D5A70DE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
興奮状態にある患者に対し、Ｄｒより「アタラックスＰ２５ｍｇ１Ａｉｖ」との口頭指示あり。他の看護師が、その指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35CEBE7130C61700
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室より、ミルリノン10mg＋5％ブドウ糖40mlが流量ml/Hで投与されていた。 ICU帰室後PIMS指示...
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