事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DCC9094BEC1143
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
iVPCA作成時、ドロレプタン1mlと指示されたのを誤って1Aをボトルに注入し薬剤を調合してしまった。 そのま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H125D079B52AE3999
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
予定通りに手術が試行されて患者が帰室後、使用薬品確認時、術前の抗生剤が試行されずに残っているのに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H337AA855E67B6FCC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心肺充填薬剤のメイロンを通常7%で準備するところを8.4%で準備し使用した。通常、手術室では7%(250ml)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36CFFF0B394C0A1B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前に前投薬と抗生剤を点滴して出棟するため、点滴の準備をしたが、ラベルを逆に貼ってしまっていた。そのまま出棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H384F7D6FCB293391
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日全身麻酔下に手術予定の患者さまに喘息の既往があり、麻酔科より出頭前にシムビコート吸入の指示があった。手術着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41F5C99F9B933EBD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科医師よりフェンタニル1A(0.1mg・2ml)と生理食塩水でトータル10mlで吸薬して下さいと指示あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B90E01AC9A014E7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室にて麻酔中の研修医の休憩中に、交代し揮発性麻酔薬の補充をおこなった。補充完了するころに担当研修医が帰って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EC985A5C4213D62
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
右TKAの患者の手術が終わり退室した後、12:40頃、シリンジポンプからディプリバンのシリンジを外して破棄した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9566767F1E5423C9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術終了後、エスラックスの返却を忘れていた。その後他看護師にてゴミ箱に破棄されているのを発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB10C94BDC387BFA8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内シャントOPE中に出血が止まらず、他の医師にOPE介助の応援を依頼して、止血出来通常の5倍の時間のOPE時間...