事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014B1931606D0FAB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞でベッド上臥床の患者。 当日12時までラシックス3Aを4時間毎の指示で施行していた。12時以降は6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016BB0C45730C9B5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
咽頭Caにてシスプラチン2クール目の患者。シスプラチン投与は前日で終了していた。ケモ後の制吐剤,ステロイド剤の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0220D2751BFBFC90
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時、入浴時に病衣のポケットから循環器内科、整形外科、精神科の朝の内服薬が入った2つの薬袋が発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022F91A1F242398A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
環境整備時時ラミシーツの下にワーファリンが落ちているのを発見した。本人に確認すると「シーツも薬も白いから分から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C6DC5385C8268C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の点滴を処置係とダブルチェックし施行したが家族の方にサブビタン混注していないのを指摘され発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EEBF134BFF9891
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸困難あり、入院となった。入院時持参薬はなかったが、本人が内服できていたとの話であり、自己管理として内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034F668D1BE921F6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
清潔ケアを行っている際に患者が側臥位になると、体の下にオキシコンチン錠が落ちているのを発見した。本人もいつのも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04392FA8440075E9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手書きでカリメート経口液20%が7日分処方オーダーがきた。経口液だったが散剤を払い出し、患者が服用した。1週間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C4D37BDCDE182E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟後、アイトロールの残薬が1錠多いと転棟先の病棟より指摘があった。患者は複数の薬を内服しており、9つの薬袋が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058A90752345F796
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3Aを42ml/時で持続点滴にて投与中の患者であった。15時に約250ml程度残っていた輸液が16時訪...