事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204D447D977E0290
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＬＩＦの業者持ち込み器械のケージを作成する器械に、５ミリ程度の線維様の毛が数本付着していた。前日、業者器械を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239E9D19F34433AD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後、メガホン酸素の指示が出ており、メガホン酸素を準備した。準備した際、空気の流量計にメガホンを設置し実施し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55EC30F981866B5B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病室において透析を実施中、病棟看護師から「透析装置が止まっている」との連絡を受け、病室に駆け付けると透析装置の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5855D015D7BD2532
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開後に大型モニター装着していたが、歩行可能となり子機に変更した際に、モニターに入力がされておらず、患者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E404DBBD1BCE459
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師の指示のない酸素投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76278C7F8E0338DA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
接続間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CB56A8002191943
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドパミンラインのポンプ確認を行ったところ、流量２ｍｌ／ｈのところを１０２ｍｌ／ｈとなっていることに気付き、正し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97AE404783843E23
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病室において透析を実施中、病棟看護師から「透析装置が止まっている」との連絡を受け、病室に駆け付けると透析装置の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA17240726981CBA9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの未開放
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD63A4932CE20AF23
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科の僧帽弁形成術の器械出しに入っていた。 心臓内の手技中に５?０・１３ｍｍの針糸を使用中持針器について器...
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