事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D85C48F09ED0BF0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レスピ管理中の患者。熱傷回診後11時半ごろよりBFS施行。その際、Fio2設定変更されていたが気づかず、準夜の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H311E4FDB8EA9DFC0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤で手術から3時間経過後の患者を担当していた。その患者の両下肢に装着していたベノストリームを一旦外した後、電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H569257B1B44590A0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時に呼吸器の回路交換をおこなった。その後、回路の指さし確認をしたが、加温器のトラブルがありCEが点検を行う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64B9DC11010DCCED
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4時に点滴交換予定であったが、点滴の残量が80ml以上あったため、交換を見合わせ、他の患者の対応をしていた。5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE61864A84CF4622A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経皮的酸素飽和度94%であり、肺雑著明に聴取する。ミニトラックと口腔内から喀痰吸引した後、車椅子に移乗介助し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8FCDE1571861949
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時のカリウム値が低く、透析中に輸液ポンプを使用してカリウムと生食を混合した点滴をしていた。 10:33...