事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034F668D1BE921F6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
清潔ケアを行っている際に患者が側臥位になると、体の下にオキシコンチン錠が落ちているのを発見した。本人もいつのも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A9216A5524FBFE5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新規脳出血あり。ワーファリンのリバースを行った。その後口頭指示にてワーファリンを中止し、実施入力せず、指示コメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B4450FA556F994C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前に不安時薬であるセレナールを２錠を当該看護師が配薬した。患者が自分で内服すると言ったため、配薬したのみで、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BD15B2C0CF4D3D2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は昼食摂取後すぐに耳鼻科外来を受診することとなったため、食後内服予定のラシックス20mgの内服を忘れた。毎...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D0453D8E396C1A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の食事は注入であったため、内服薬も看護師管理であった。退院時、配薬BOXに残薬が残っていたため名前を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4813CEBC22B176B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時（１０時）に交換のフェントスを張り替えようと訪室する。患者の前胸部をはじめ、全身をくまなく捜したが、前日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C7F1387F663E775
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日退院診察のため、インスリン指示書が外来におりていた。11時のＤＸ測定があるため、値だけを先に測定し、後で指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H514CA95EBC9A622C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日夜２０時緊急入院になった肺炎の患者。ＤＭ・ＨＴなどの疾患があり、持参薬が多量にあった。遅出勤務者から病院食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54631798D50E86DB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病があり、スライディングでインスリンを射っている患者。朝、患者の食事がなくパソコンで確認をしたところ、検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55AD872A78201B40
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の内服薬投与後、残薬の袋の端が切れており、少量の内服薬がこぼれでているのを残薬チェックを実施した看護師に...
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