事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C4D37BDCDE182E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟後、アイトロールの残薬が1錠多いと転棟先の病棟より指摘があった。患者は複数の薬を内服しており、9つの薬袋が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088D899B2D9FDC08
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ビオフェルミンを2包投薬するところを1包しか準備しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D002EAC89E99CF2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30リハビリより帰室し、ベッド上に内服薬1錠(シベノール1錠)あったと担当OTより報告あり。シベノール2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5B4D0FDB0643C3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
オルメテックを朝食後に内服中であった。夕食後から増量になったが、現在内服中のオルメッテックの続きでセットしたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B8BFCAD7F87B0C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
床上安静の患者。処置を行う為、整形外来にストレッチャーで搬送していた。呼び出しがあったのは12時頃であり、不在...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2268D53894FDA2C7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレロック2錠が朝・夕で処方あり朝分を昼食後に内服する事とした。床上安静中で、内服は看護師管理としていたが、手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28A8F9EEACF7CDB5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はワーファリン1mg錠1×で処方を受けていたが、看護師は1回分を1錠でカットしており、1mg1錠1×で6日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AB62D0D2D071483
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
虚血精査・加療目的にて入院中の患者。メインテート5mgに増量されていた。当日処方が切れていたが、処方がないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H304D43BD7C5F4A55
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全の患者、シルニジピン2錠内服しなければならいところを一錠しか内服させなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34A41727A0C22D6C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
吐気時の指示がナウゼリン座10mg3個を1回であったが、10mg1個を1回だと思い込み与薬してしまった。