事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FF6F499906E9A3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に医師より一般指示にてラシックス中止指示を受けた。しかし、内服薬を抜くのを忘れてしまった。6日後、他の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014B1931606D0FAB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞でベッド上臥床の患者。 当日12時までラシックス3Aを4時間毎の指示で施行していた。12時以降は6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EEBF134BFF9891
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸困難あり、入院となった。入院時持参薬はなかったが、本人が内服できていたとの話であり、自己管理として内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A017EB7FB68268
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院の患者。ルプラック内服中であったが利尿乏しいため、ラシックス(40)内服開始となった。6時:尿量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08BD486C34E0BE33
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己で薬袋から出して、内服していた。看護師が内服確認を行うようになっていたが、当日は確認印がなく、十分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFF1265ED0CD9B4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎にて入院中の患者。ユベラNカプセル100mg 1錠朝食後の処方指示であった。 当日の担当看護師より朝食後の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C526A1BC8E9EF1F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回1錠の薬を誤って2錠与薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H329858834999779A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン1mg朝3錠内服している患者。 3日間で内服中止、その後は採血結果で再開の指示であった。処方箋にも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37E5FA3EBD41C2B8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日ランソプラゾール2T×Mの処方あり。前日の時点で患者に確認したところ、用法用量がきちんと理解できていたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38B7AA29E3AA9AEB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
開腹手術後の患者で、38度台の発熱あり。発熱時の指示として、ロピオン1A+生理食塩液50mlの指示あり。発熱時...