事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022F91A1F242398A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
環境整備時時ラミシーツの下にワーファリンが落ちているのを発見した。本人に確認すると「シーツも薬も白いから分から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A44742F1E7B346E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服を日勤帯で実施入力画面を見ながらセットした。夕食後の投与時に実施入力画面で薬剤名と個数をチェックし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1E5F5D6F132B50
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯・深夜勤の担当看護師であった為、出勤後患者の情報収集を行い内服管理である事、本日の夕分からプラビックス錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FC8D369C52C5396
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方でインクレミンシロップがあったが、残量が多いことに気付く。数日間与薬忘れがあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1073DAD603EB8525
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝る前に服用予定の薬を与薬するのを忘れた。翌日退院の為、薬を準備して気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10DB314E31A923D9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術のため内服していたワーファリンを中止し、ヘパリンの点滴投与される予定であった。主治医から○/22からワーフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14DA9D7184EAB71B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1週間ボックスで内服薬を管理している患者、フォイパン分3、ガスター分2で内服している。ケア予定の内服確認のコメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H162C6EB199EE4D8F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭時、スルピリドが患者のベッド上に落ちているのを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C3890D482DA418
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫で化学療法目的で入院中の患者。内服薬は自己管理で内服していた。バクトラミン・バルトレックスの内服が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A3A27BF8348F9A2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の内服薬は管理であった。毎食後、内服とチェックの確認を行っていたが残数などの確認は行わなかった。本日、昼食...