事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15B7002E43C306E1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時にメロペンの点滴静注の指示があり、訪室し点滴静注の研修を受けていないにも関わらず、ロックルートにメロペンを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6839DC791953689E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
普段より5時頃から注入の準備を始め、血糖測定を行い、血糖スケールに応じてインスリンを施行している患者。本日11...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E904EE418D669EC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日前に当事者深夜勤務の際「不眠不穏時セレネース注5mg1ml0.5A、サイレース静注2mg1ml1Aを2時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8979421019000DDA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
新人とともにレミナロン入りベースと抗生剤を投与していた。抗生剤を投与する際はレミナロン入りを止め、確認したが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C422BB636F70A23
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左白内障の術前(1時間前)の散瞳薬を点眼していた。本来、左に点眼するべきところを右目に点眼。ご本人様が気付き、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E0374E3F9651A2E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAGの患者。糖尿病がありインスリン自己注射をしていたが、CAG当日はインスリンの自己注射は中止し、スライディ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4A71A8604749910
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVラインよりダブルルーメンでそれぞれ点滴が持続でいっていた。三方活栓の横からフィルターを通して抗生剤を点滴し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4619A60F1FA2E39
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前は固定打ちでノボラピット+夕食後にレベミルのインスリンを自己で注射していた。食事摂取量が低下してきている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4F56FB777CA2D19
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタT1200ml点滴、プリンペラン1AIV注射の指示に対して、ソリタTにプリンペランを混注してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFC0BFCAFECC1F98
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝情報収集の際、点滴の順番が分からなかったため前日の記録に戻り、記録がされた時間を見て順番を確認する。フロセミ...