事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE8AA3511C00DAA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出が夜のフルカリックを準備したところ、フルカリック1号のところ、3号が届いていたと報告を受けた。確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34700D25FE77A6DB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
喉頭非定型カルチノイドの再発、肺・骨髄・皮膚転移あり、治療目的に入院したが癌の進行が早く治療はできないと判断さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E06E4168C62B092
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
包装ごと内服し、食道異物混入で緊急内視鏡実施し経過順調で近日退院予定の患者。 下肢の痛みがあり、眠前にペンタジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54C3108D01362AF5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
25%アルブミナーを交換する際、薬剤と指示簿を持ってダブルチェックを行わなかったことにより誤って5%アルブミナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56EEA94C097DB696
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴施行、翌日に患者(職員)より申し出あり。 注伝を取り寄せ、確認すると薬剤の間違いがあった事が発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59126522F329EF8D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日4回、メプチン0.05ml+生食2mlでの吸入指示あり。10時に本日使用分の吸入薬をシリンジ入れ10時14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73109BDDCD46B52E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIMS上、メロペン30mg+生食で計3mlを1時間で投与の指示。 組成を5%糖で作成し投与する。 薬局に他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7363CB7052CEB920
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞・右内頚動脈高度狭窄にて点滴加療中の患者様。2:30左上肢の麻痺悪化。4:15転倒し、左下肢の麻痺悪化を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7F79B6CF047443B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ポートのフラッシュをヘパリンで行ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBB1F121D9614ED3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
今回、胆管癌疑いのため術前精査目的で入院された患者。糖尿病の既往あり、以前より当院内分泌代謝科にて血糖コントロ...