事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H112CC96376577392
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食を摂るため患者は食堂に座っていた。看護助手は患者の前に薬（マドパー）が置いてあったため患者の分だと思い込み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267508C847EF65EA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時のラウンド前8人の朝の薬の内容と分薬されている薬をカーデックス上で確認。配薬ケースはトレイ等でまとめずパソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4058D12C26149BA9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い（未遂）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4549E9D96188009F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当医師より患者Aの点滴抜針の指示があったとスタッフから伝達されたため、抜針を行った。その後、同医師から対象患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A1A1375E99E2C42
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中に飲ませる予定のクレメジンを、朝誰に飲ませるのかをきちんと確認せず、看護師の思い込みにより、誤って他患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6344DC840A7A2D0A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間処方が上がってきた朝の内服薬を渡す際に、他の患者のワーファリンも渡してしまった。 同日、他の看護師に患者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75C7D27CC216FA31
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務中、ナースステーションで患者Ａの薬を配薬車から出して、患者Ｂの配薬カップの中に入れてしまった。 朝食配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8816CDA36AC6E4A5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院した患者の家族から、薬の中に他患者の処方が含まれていると連絡があり、一部異なる患者の内服が渡っている事が発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6F3F00654187E69
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬Ns管理の患者。朝の配薬時に誤って他患者の内服薬を与薬してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAA735A0A0DCCCF6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴を２４時に交換する際、他の患者の点滴を繋いでしまった。 ＰＣをベッドサイドへ持っていき患者認証を行った...
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