事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08AE64D753690DCA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に不整脈が出現し、本日は血管内脱水などを考慮して輸血も多めに投与されていたため、臨時オーダーであった２５％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147431EE31D404C6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸ＥＳＤ施行され，左前腕から持続点滴中。深夜０時よりポタコールＲ５００ｍｌ／８Ｈの指示あり、０時頃に交換。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D89ADAD8BB4D38
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時ヘパリン交換（ライン交換施行） 16時45分準夜勤務者の始業時チェックで持続投与中のヘパリンの流量が1....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24FF42E6627ACFB1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・医師の指示で側管中は点滴本体の流量を80ml/ｈから40ml/ｈに減量指示が出ている患者の点滴を側後管後に戻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C02A8C375FE049B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌のターミナル期のために入院となった患者。食事摂取は可能であり、補液としてビーフリード５００ｍｌ１本を投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D5A0606FBB56C18
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の２本目が終了するタイマーがなって、受け持ちNsが見に行けないため私が２本目の点滴が終了したか見に行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42804A6483C16BE6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射伝票は５％グルコース １０ｍｌ／ｈの指示であったが、看護師の字で２０ｍｌ／ｈに書き換えられていた。３日間連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51D8B5618994A870
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時に更新した点滴が６時に終了した。 ３時に訪室時点滴が抜針されていたため下肢に再血管確保していた。 ６時デキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A8C91E5C9B76210
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時にヴィーンＦ５００ｍｌを追加し、１３時に訪室したところ４００ｍｌ／Ｈで急速落下した。血圧８６／４０mmＨ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60B5D8159AEA23C7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10〜18時の点滴を実施していたが、点滴残量と時間毎に滴下数の確認を怠り、14時の際に点滴残量が50ｍｌだった...
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