事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16ECEC9BC366AD3D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の内服薬を渡し忘れ、翌朝から内服するべきセフゾンカプセルを朝と昼に内服できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26F01BB2CDD59B61
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術出棟前にフェントステープを剥がすことについて他看護師から申し送りを受け、麻酔科からフェントステープを剥がす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H280671B78CBB69AD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前にデパス０．５ｍｇ１錠を定期内服している患者。日勤帯に続きの臨時処方が届いた。現処方が当日寝前まであり、届...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F2F2CCBC8B1B3BE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
限局性皮膚硬化型強皮症に対してトラクリア１錠／分２で服用している方。 採血データー上肝機能上昇しているため、「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D2AA584CD3CEC18
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時ごろ疼痛時の点滴指示でソセゴン0.5Ａ筋注の指示があり、担当看護師と夜勤の看護師とでダブルチェックで0....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DAE9CEE821EC933
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日深夜勤務帯で、退院の準備時に頓用処方（マイスリー１錠）がない事に気づき、渡す事ができなかったと連絡あり。謝罪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AC744BA61215F62
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎・心不全に対して酸素投与・輸血目的に即日入院となった患者A。患者Aの入院担当をしていた看護師Yが配薬トレイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C73EB3F5AF9110F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下肢切断術後の患者にフェンタニルの持続点滴が行われていた。フェンタニルのシリンジポンプの設定は５１．０ｋｇ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DA860177B818797
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者と共に1日BOXに分薬し薬はナース・ステーションで管理している。深夜帯で内服、残薬を確認したところ、ガスモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DD7CB5666F06568
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全加療中の患者、内服は看護師管理であった。一週間分メインテート2.5mg1錠分2で処方されていた。 当日...
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