事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AAA63260D608CC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＢＶ＋ＦＯＬＦＩＲＩ初回投与の患者。日勤部屋持ちの当事者２はレボホリナート準備時にＰＣオーダーと注射箋を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F45252C5CB039D7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクチット３本という指示だったが１本だと思い込み１本投与。（準備しダブルチェック）翌日、入院注射カレンダーにて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6930B5647E348A75
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高齢医学科で認知症の治療を受けていたが、幻覚・妄想の治療目的で入院した患者。眠前にプルゼニド錠３錠、ロゼレム１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A26E976D6C0519C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
就寝前のくすりの準備中,ヒルナミン2T/2×1の指示がでていたのに、１T/1×1で準備し与薬した。 本人は朝ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8ED024E85E35A61
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン３．５ｍｇの指示を見落とし、３ｍｇしか投与しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD92550E7697195FE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上腕骨骨折にて骨接合術を施行した患者で、内服はＮｓ管理中である。糖尿病の既往あり、内分泌代謝科にて血糖コント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFCCFCAB9FC3A0947
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は視覚障害あり、薬は看護師管理で配薬していた。内服する薬を準備していた時、エナラプリルマレイン酸塩錠とセー...
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