事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A15A7FA657CEA7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服中の患者の朝のラシックス10mgの薬を準備する際、薬袋に気付かず３日間、投与されていなかったことに当事者以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30F148F42E48D80E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前薬を渡した。本人はいつも渡せば自分で食前に内服していた。本日はお茶のコップの所に置くことを伝えた了承を得て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H333C13D53410E5FD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリックを持続投与中、当日分のフルカリックに交換した際、ストッパーを折らずにルート接続してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3680D972D11A170A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早番のため、深夜看護師から配役業務を依頼され実施するも、一番最後に配薬した患者への無投薬があった。準夜勤務の同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H405461C2EF7E57C7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯発熱にて入院された患者。外来よりビカネイト５００を末梢ラインより投与され、外来の申し送りでこの点滴でロッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H450CB585A53E4BB4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識レベル悪く内服が出来なくなった患者であり胃チューブ挿入し内服は注入へ変更となった。翌日朝内服があることは情...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B90E01AC9A014E7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室にて麻酔中の研修医の休憩中に、交代し揮発性麻酔薬の補充をおこなった。補充完了するころに担当研修医が帰って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H643FBA5B1859883D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・報告者がインスリンの変更の指示受けをした時、ケアシートに看護ケア項目の入力(寝る前のランタス)を忘れてしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65556CEAEFE84607
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他科からの薬が届いたため、確認すると4日間無投薬であったことに気付いた。他科からの薬が切れる前日に薬を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9189C54F09481AD3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前薬でベンザリンが開始となった。ベンザリンが薬カレンダーにセットされておらず、内服させるのを忘れた。夜勤帯の...
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