事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18079BF223951A8C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時日勤帯でNS配薬のセットをしていると実施画面上では夕になっていたが袋に昼と手書きで変更されていたため指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C85ABDBFFD448D1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルコール依存症の治療目的で、救急救命科より転科転棟となった患者。１１時、患者本人の内服薬が翌日より処方切れと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D63447D20487AEE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事再開の当日、前日と同様の補液が４本（グルアセト２本とビーフリード２本）が投与される予定で情報収集もできてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F7D023B03AC83CE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後よりフェブリク２０ｍｇ１錠が内服開始であったが、翌日より開始の他の内服薬と一緒に届き、そのことに気付かず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45AF48700D4879CD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌の患者で、ソリューゲンＧ２本＋５０％ブドウ糖２本と、ビーフリード２本の、２４時間補液の指示があった。点滴の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E64E484E79DAEE0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人のフォローをしていた。治験のリツキシマブとＤＨＡＰ治療の患者で、ＤＨＡＰ治療についた。９時から開始するシス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H644F28E4D8BBF701
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AMIによる心不全合併にてCCU入院中の患者。10時/23時に抗生剤【セファメジン】を定期投与していたが、朝の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65E2D07F731DAB73
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は翌々日手術予定で他病棟から転入されてきた。転入されてから主治医のＩＣがあり、その後手術前の下剤が処方され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6988E2DA90CB9039
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテの術前指示は前投薬投与時間が「出棟時」となっていた。手術室入室時間は手術予定表には9：30と明記され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AA5F37C6A586B48
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜看護師が外泊許可証の無い段階で、予定の3泊4日分の外泊用薬剤を準備していた。医師との面談で外泊は2泊3日と...
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