事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DCC9094BEC1143
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
iVPCA作成時、ドロレプタン1mlと指示されたのを誤って１Aをボトルに注入し薬剤を調合してしまった。 そのま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6F8B0E0DD3A4C6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院外来血管外科処方で、ワーファリン２錠／日で調剤しなけらばならないところ３錠／日で調剤し病棟に上がり、病棟で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1BFD5F8855BA4C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回処方時にサワダロン錠２００ｍｇ４Ｔ２×処方のところ、サワダロン錠２００ｍｇ２Ｔ２×で調剤したことを発見した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18328348C00C0A91
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チラーヂンS５０μｇを１４錠のところ７錠で調剤し、鑑査で止まらずに病棟へ交付した。看護師から薬剤部に連絡があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E90932AC0BFF527
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムロジピン（５ｍｇ）０．５錠 １日１回朝食後で処方されていたが、朝・夕食後にアムロジピンが入ったものが病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H440C3ED8896CDA0E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方確認不足のため内服過小投与の事例。 患者の当日の処方なかったため、主治医に処方依頼していた。昼食前に処方届...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB93243F5417F2EED
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後、翌日分の抗癌剤レジメンチェックを行い、シールなどを作成準備した。翌日、生食100ｍｌ＋アリムタ500ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3F4F28165938F8D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝臓癌にて入院中の患者、疼痛コントロールのためフェントステープの処方がされた。看護師Ａは処方箋ではなく、オーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE576311D31D0698D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アプネカット経口シリンジ１日２回、７日分の処方で１４シリンジを調剤しなければならなかったところ、７シリンジのみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1F51D15FC7C2FE3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化の薬剤をDTAにセットする際、一包の中にレクサプロ錠100mgを2錠ずつ7包分入れなければいけなかったと...
▲
page
top