事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089BD748FDA22E3A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は朝食後と夕食後にメインテートの内服していた。朝より0.5錠へ変更と指示簿指示の記載あり。しかし、朝食後と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14682F662E7373FA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が退院したため床頭台の片付けを行なった際、数日前の点滴ルートのついた空のアルブミン点滴ボトルが下着の入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F3EC600C7CF78B2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
月曜日回診でサムスカ内服再開とハンプ持続の指示が出た。サムスカを回診直後に内服するということで、回診後サムスカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64042DCB4B82B782
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務で当該患者の1日配薬の薬を薬箱にセットした。ミノペインが当日の夕方でなくなり、ジェニナックが翌日の朝で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DB81C46245517A4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が帰宅し1時間30分後に、他看護師が薬剤部よりリニア搬送された3回分の外用薬(ボルタレン座薬25mg)が、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7BC4DB165EB9F21
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン循環器医師が、PCカルテ記録中止を見落とし、再度処方箋を出した。しかし、前日の事を知っていたNs科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC51569949B2179D1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERのプリンターを整理していたところ、すでに帰宅した患者の処方箋が残っていることに気付く。救命救急センター医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCABC5A79DA94BBBE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医事課からの連絡で発覚。処方内容が院外と院内に気付いた。患者の携帯電話に連絡し、もうすでに軟膏を薬局で処方済み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEFFDA75200ACD34
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜に来て深夜帯のミキシングをしようとした。ビーフリードにガスター1Aであったがすでに開通してあった。準夜に確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE14077B75ACD2579
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察とインターフェロンに注射で来院されたが、薬剤科へ処方依頼されてなくて、注射実施できず後日来院してもらった。