事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2178FBA592941057
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
耳鼻咽喉科の中咽頭腫瘍摘出術にて,看護師Aは手術開始前にAVインパルスを開始した。その後アラームが鳴り,一度A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H218BC5D54138370C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他看護師と一緒に訪室した際、イノバンシリンジのフランジ(つば)がシリンジポンプのスリット(溝)に設置されておら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H239E9D19F34433AD
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抜管後、メガホン酸素の指示が出ており、メガホン酸素を準備した。準備した際、空気の流量計にメガホンを設置し実施し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39E88A746A81DDF7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EBUS-TBNA施行中、デバイスがきちんと内視鏡本体に固定されていないまま(固定したつもりであったがきちんと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C011EA0DB263DB5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓血管外科で人工心肺装置を用い手術をする際、心停止状態を作るため心筋保護装置を使用する。心筋保護液は患者血液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55EC30F981866B5B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病室において透析を実施中、病棟看護師から「透析装置が止まっている」との連絡を受け、病室に駆け付けると透析装置の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5855D015D7BD2532
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開後に大型モニター装着していたが、歩行可能となり子機に変更した際に、モニターに入力がされておらず、患者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E404DBBD1BCE459
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師の指示のない酸素投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F66DC828BECC396
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
主に夜間のみマスク式人工呼吸器を使用している。操作方法は家族に指導を始めたばかりであり、現在は看護師が管理して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FB54C8EE09F94D7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の蛇管に亀裂が入っていた。