事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FA56D6378628E06
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯科用オペ使用のLEDライトをレンタルした。レンタルしたライトはヘッドバンド用と眼鏡につけるタイプがあった。オ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H204D447D977E0290
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PLIFの業者持ち込み器械のケージを作成する器械に、5ミリ程度の線維様の毛が数本付着していた。前日、業者器械を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21424C08A198EE40
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
****** 内視鏡終了後、スコープ洗浄で部品を取り付け忘れたまま洗浄機にかけてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37CBAD6816261CDC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素投与中の患者であった。リハビリ出棟を補助員さんに依頼したが、看護師での酸素残量を確認しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A716F9C258F0C01
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手関節用プレート(インプラント)の左右出し間違えてしまった。挿入前に左右の出し間違えに気づき、右のプレートを出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F47FCAE4B7F2B0C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時05分、両下肢しびれの患者が入室した時、モニター入室はしなかった。その後、深夜看護師患者を引き継いだが、深...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51DE5BBEAD5DFF8E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
理学療法室に到着時、逆血とシリンジポンプの流量設定が0.0ml/h、回転灯は赤色で止まっていた。アラーム音はな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77F8653844F4130F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時15分よりオペから帰室。準夜帯の始業時点検を怠り、深夜勤務者よりレスピレーターの加湿器の電源が入っていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H870045D60FBD62E7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
翌日分の透析液を溶解準備する際、溶解槽1薬剤投入報知アラーム発生を確認する前にA剤の粉末を投入してしまった。投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H946F8D0482FEF301
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃全摘術中食道空腸吻合時、直接介助の看護師がCEEA(自動吻合器)の付属物品を破棄してしまい使用できなくなり2...