事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F88D36F4F6D3C91
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フリー業務を行っており、体位変換の介助に入った。NPPVは装着しておらず、再装着のリスクがあったためベッドサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2278ACADC2FF482C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スターナムソー（滅菌コンティナー）を手術で使用するため、開封すると検知カードが入っていなかった。コンティナー外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D85C48F09ED0BF0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピ管理中の患者。熱傷回診後11時半ごろよりBFS施行。その際、Fio2設定変更されていたが気づかず、準夜の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H311E4FDB8EA9DFC0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で手術から3時間経過後の患者を担当していた。その患者の両下肢に装着していたベノストリームを一旦外した後、電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A90E4E8F5C48188
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リード抜去行いテンポラリー挿入されている患者。テンポラリーの設定VVI60 out3 sens4であり日勤帯か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42292D7A17EF16A7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帰宅される際心電図モニターの送信機を外し忘れ、そのまま帰宅された
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50821A93BA3201C4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、凝固剤注入用の注射器の接続部が緩んでいたため、脱血側の血液が流出し、凝固剤が的確に注入されなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H569257B1B44590A0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時に呼吸器の回路交換をおこなった。その後、回路の指さし確認をしたが、加温器のトラブルがありCEが点検を行う...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64B9DC11010DCCED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4時に点滴交換予定であったが、点滴の残量が80ml以上あったため、交換を見合わせ、他の患者の対応をしていた。5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BD77A42E42FFCF2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中の体重測定時、クベース外での体重測定後、児をクベース内に戻した際、扉のロックを忘れた。 師長より、クベー...
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