事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02427E60E5EB477C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ユーリンメーターが破損し、尿が床に零れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B7F07F3A1EAE24
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのリードとペーサー本体の出力端子との接続が外れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A38ABAE30BBC28
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI(乳腺ダイナミック造影)終了と同時に装置がフリーズし画像転送操作が不能になった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1795AE4B582DC3EE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳動脈瘤コイル塞栓時、全身麻酔下使用する移動用人工呼吸器を医師がICUから借用してきたが、呼吸器の回路が破損し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F801DD33FD25623
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日気管支鏡検査施行。施行後患者に使用した内視鏡カメラを光源から取り外す際に防水キャップを閉め忘れ、そのまま流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H566A740CC65E9647
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPのヘリウムガスボンベの元栓が開放されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H881E0876AB40CCDA
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透視を行う為にイメージをオペ台の下へ入れたときに、管球がオペ台のロックに引っかかり解除してしまった。 今回は台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95599F7C6ECB6DC2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部CT撮影施行後、読影医より画像が見れないと指摘。 確認すると、取り込んだ患者情報IDの末尾に「 vb」スペ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA214ECE26ACC1BA2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
交通事故にて意識レベルIII?300 対光反射なし  搬入直前に呼吸状態悪化
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF83B01E801127220
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室1の送付指示書に「先曲がりの鋭匙3本セット」とオーダーがあり、清潔ホール担当者は正式名称で記載した。その...