事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022F91A1F242398A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
環境整備時時ラミシーツの下にワーファリンが落ちているのを発見した。本人に確認すると「シーツも薬も白いから分から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034F668D1BE921F6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
清潔ケアを行っている際に患者が側臥位になると、体の下にオキシコンチン錠が落ちているのを発見した。本人もいつのも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26F01BB2CDD59B61
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術出棟前にフェントステープを剥がすことについて他看護師から申し送りを受け、麻酔科からフェントステープを剥がす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D5A0606FBB56C18
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の２本目が終了するタイマーがなって、受け持ちNsが見に行けないため私が２本目の点滴が終了したか見に行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47551914E6E5E9AF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日夕から飲水、内服可となっていた。翌日昼から食事開始。昼食後にナースステーションの冷蔵庫で預かっている内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C49F1E50FA3903E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開始時シリンジに手順通り1／4.5（初回1ml／時間4.5ml）と記入したが、回路内に注入時4.5だけ見て4....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75BB6BFDB88EFE4C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の患者、施行中の血液検査データで血中カリウムの値が3.3ml/dlとなったため透析時コンセンサスに沿って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95111FCBD6C5695E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿道下裂形成術の術後６日目の患児。日中より３８度の発熱があり夕方よりペリアクチンシロップ・アスベリンシロップが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC6419BA52A493FB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、持参薬開始の患者。内服薬はその都度配りとしていたが、検薬と共に配薬カートを薬局に下ろし、朝分の内服薬を与薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0B3BE7929229543
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始の外回り介助時、初回量の抗凝固剤の投与忘れ、および時間注入量設定忘れをおこしてしまう。開始時のＷチェッ...
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